Uzman Görüşleri

Sağlık Sisteminin Değişen Yapısı Üzerine Değerlendirme

İhsan Kutlu

Dr. Sakarya Üniversitesi

Ülkelerdeki sağlık sistemleri tarihsel süreç içerisinde çeşitli dönüşümler geçirmiş olup 1980’li yıllar sonrası yaygınlaşan neo-liberal politikalar bu dönüşümlerin en önemli motivasyon kaynağı olmuştur. Ülkemizde de bu politikalar belli ölçülerde benimsenerek sağlık sisteminde değişikliklere gidilmiştir. Sağlık sisteminin mevcut durumu konuşulurken bu tarihsel çerçeve göz ardı edilmemelidir. Bilhassa Sağlıkta Dönüşüm Programıyla birlikte sağlık alanında pek çok değişiklik yaşanmış olup belirtilen dönemde sağlık hizmetleri alanında özel sektörün de payı artmıştır. Bu yazıda özelleşme bağlamında sağlık hizmetlerinin durumu ve yakın geleceği değerlendirilmeye alınmıştır. Ancak bu değerlendirmeye geçmeden önce sağlık sistemiyle ilgili bazı bilgileri hatırlamakta yarar var.

Sağlık sistemi; hekim, hemşire, teknisyen gibi insan kaynağıyla; hastane, makine ve teçhizat gibi altyapısal donanımlarıyla; randevu sistemi, hasta kabul, muayene, tedavi süreçleri gibi işlem süreçleriyle; vatandaşların dahil olduğu sosyal güvenlik sistemiyle, bu hizmetlerden yararlanmak üzere başvuran insanların tercihleriyle bir bütün oluşturmaktadır. Diğer bir deyişle sağlık pek çok alt birime sahip, büyük ve dinamik bir sistemdir.

Sağlığı sadece hastane, doktor, ilaç, tedavi gibi kavramlar etrafında dönen biyomedikal bir sistem olarak görmek sağlık için doğ- ru ve yeterli bir bakış açısı sunmamaktadır. Sağlığın sosyal boyutu en az bahsi geçen bu biyomedikal/tıbbi yön kadar önemlidir. Ekonomik, kültürel, psikolojik boyutları da kapsayacak şekilde sağlığın sosyal boyutu sağlık için en önemli belirleyicilerdendir. Bir salgın hastalığa, ekonomik bir krize, kültürel bir anlayışa ya da bireysel/öznel sağlık algılaması durumlarına bağlı olarak sağlıkla ilgili reaksiyonların farklılaştığını görmek mümkündür.

Sağlık sisteminin bir parçası olarak sağlık hizmetlerinin sunumu ve vatandaşların bu hizmetlerden faydalanma biçimi de ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Bununla birlikte genel olarak birkaç model ışığında bu hizmetler değerlendirilmektedir. Sosyal güvenlik sistemleri çerçevesinde bazı modeller daha bireysel ve özel sektör yanlısıyken bazıları daha genel ve kamu odaklı olabilmektedir. Ülkemizdeki sağlık sigortası sistemine bakıldığında ise sistemin oldukça kapsayıcı olduğunu ve kamunun ciddi bir yük almış olduğunu ifade etmek gerekir.

Ülkemizde sağlık hizmetleri alanında kamusal yatırım ve harcamalar çok büyük boyutlarda olmakla birlikte 2000’li yıllar sonrasında sağlık hizmetleri alanında özel sektörün payının giderek arttığı da gözlemlenmektedir. Son yıllarda özel sağlık kuruluşlarının, bu kuruluşlarda çalışan nitelikli/eğitimli personellerin ve bu kuruluşlardan hizmet alan vatandaşların sayısının giderek artması sağlıktaki özelleşmenin göstergeleri olarak okunabilir. Diğer bir ifadeyle sağlık hizmetlerinin hem arzında hem de bu hizmetlere olan talepte özel sektörün payı zaman içerisinde artış göstermiştir. Halihazırda ülkemizde kamunun sağlık hizmeti sunum kapasitesi özel sektörün üzerindedir ancak yakın zamanda özel sektör lehine ciddi bir genişleme yaşanmıştır.

Belli bir alanda özel sektörün payının artmasının hem olumlu hem olumsuz sonuçları bulunur. Özel sektörün genişlemesi kamunun üzerindeki hizmet yükünü hafifletir, rekabet ortamı oluşturur ve hizmet kalitesi artar, özel girişimcilere alan açılmış olur ve istihdam artışı gibi katkılar sağlanır. Bununla birlikte sağlık gibi herkesi doğrudan ilgilendiren bir alanın özelleşmesi piyasalaşma/metalaşma riskini taşımaktadır. Özelleşme ile sağlık, ekonomik gerekçelerle herkesin kolayca erişemeyeceği bir alana evrilebilir.

Sağlıkta özelleşmenin dezavantajlarını hem hizmet alan vatandaşlar hem de alanda çalışan personel belli ölçülerde tecrübe etmektedir. Hizmet alanlar açısından özellikle alt sosyoekonomik toplumsal kesimde bulunan kişilerin sağlık hizmetlerine erişi- minde problemler yaşanmaktadır. Bu kesimdeki insanlar, her ne kadar özel sağlık kuruluşlarından hizmet alımında maddi destekler bulunsa da, yeterli gelire sahip olmadıkları için özel sağlık kuruluşunun masraflarını karşılayabilecek durumda değillerdir. Dolayısıyla bu kişiler özel sektörü tercih etmeyip kamu hizmetine yönelim gösterir ancak bu kez de kamudaki yığılma sebebiyle uzun bekleme süreleriyle karşılaşabilir; acil bir ihtiyaç olan sağlık hizmetine erişemeyebilir. Kamuda yeterli miktarda sağlık hizmeti sunumunun olmayışı randevu alıp muayene olmayı, teşhis için tetkiklerin yapılmasını aksatmakta; bu durum da doğrudan doğruya vatandaşların sağlık sisteminden memnuniyetini düşürmektedir.

Alanda çalışan personeller açısından durum değerlendirildiğinde ise özellikle hekim dışında kalan gruplar için özel sektörün çalışma şartları oldukça zorlayıcı olabilmektedir. Örneğin hemşireler eğitimli ve nitelikli personel olmalarına rağmen özel sektörde kamuya kıyasla daha olumsuz şartlar altında çalışmak durumunda kalmaktadır. Kurum kaynaklı kötü çalışma şartlarının vatandaşa yansımaması adına çalışanların kendileri yıpranmaktadır.

Hekimler açısından değerlendirildiğinde ise durumu daha farklı okumak mümkündür. Özel sağlık kuruluşları hekimlere belli koşullarda iyi şartlarda çalışma alanı sunmaktadır. Hekimler özel sağlık kuruluşlarında zaman zaman kendi işlerinin patronu olabilme özelliğine de sahip olup işyeri/işletme kaynaklı problemleri en alt seviyeye indirebilmektedir. Uzun ve yorucu nöbetler, onlarca hatta yüzlerce muayene, şiddet mağduru olma gibi zaman zaman medyaya da yansıyan olumsuzlukların özel kuruluşlarda yaşanma ihtimali daha düşüktür. Bu bağlamda hekimler imkânları nispetinde özel kurumları tercih edebilmektedir. Hekimlerin özel kuruluşları tercihi ise diğer yönden kamudaki nitelikli insan kaynağının azalması anlamına gelmektedir. Dolayısıyla hekim- ler kendileri için avantajlı konumları tercih ettiği durumda kamusal sağlık hizmetinde aksamaların önü açılmaktadır.

Sağlık sistemimizde kamusal hizmetler halen büyük bir yere sahiptir. Ancak özel sektörün genişleme hızı ve büyüme göstergeleri dikkate alındığında kamusal sağlık hizmetlerinde aksamaların yaşanmaya başlayacağı ve özellikle alt sosyoekonomik toplumsal gruptaki kişiler için hizmetlere erişimde problemlerin artacağını söylemek mümkündür. Bu durumun önüne geçilebilmesi için kamusal sağlık yatırımlarının artırılması, hekimlerin ve diğer sağlık personellerinin çalışma şartlarının iyileştirilmesi ve hem kamusal sistemi hem de özel sektörü tatmin edici çözümlerin üretilmesi gerekmektedir. Hizmetlere erişimde esnek bir yapı oluşturulması bir başka öneri olarak değerlendirilebilir. Daha somut bir öneri olarak da esnek erişim modeli ile bir vatandaş kamuya ait sağlık kurumlarından makul sürelerde gerekli hizmeti alamıyorsa bu durumda özel kurumlardan kamuyla aynı maliyete denk gelecek şekilde hizmet alabilmesinin önü açılmalıdır. Bu sayede özelleşmenin getirmiş olduğu risk bir miktar da olsa giderilmiş olacaktır.

Son olarak konuyu COVID-19 salgını bağlamında değerlendirmek gerekirse ülkemizdeki sağlık sisteminin oldukça dayanıklı bir yapıya sahip olduğunu ifade etmek gerekmektedir. Zaman zaman aksamalar yaşansa da kamunun vatandaşlarına hem medikal hem de sosyoekonomik olarak destek olduğunu görmezden gelmek mümkün değildir. Kamu, aşı gibi hizmetlerde özel sektörle iş birliği içerisinde süreci sağlıklı bir biçimde yürütmüştür. Bu süreçte en büyük rolü üstlenen ve en ön safta hastalıkla mücadele eden sağlık personelinin çabasıyla sağlık sistemi çökmeden hizmet sunumu gerçekleşmiştir. İki yılı aşan salgın sürecinin ardından özellikle kamudaki sağlık çalışanlarının şartlarının iyileştirilerek özel sektöre geçiş trendinin aksine kamusal sağlık hizmetlerinden kopuşun önüne geçilmelidir.